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追求精益求精 坚持以人为本 UKB学习心得-唐继芳

点击:2375  添加时间:2020-03-12 11:46:00

追求精益求精   坚持以人为本

——德国柏林工伤急救医院研修报告

放射科 唐继芳

 

时光荏苒,白驹过隙,三个月的德国研修生活很快就结束了。

首先在此要感谢德中医学培训中心的组织和安排,感谢四川省卫生健康委员会国际交流中心提供的机会,同时也要感谢我院和科室领导的关心,感谢科室同事和家人的支持。因为有你们的环环相扣,才有了我在德国踏实学习的动力。不是每个人都有这样的机会出国研修,所以我倍感珍惜。

幸运的是我和科室同事罗小兰一起通过了这次中德医疗卫生人才交流项目的选拔,2019122日,我们踏上了俄罗斯航空的航班,由北京经莫斯科转机飞往柏林。而我们俩也被分配到了同一家医院的同一科室研修,这样有个伴能够互相讨论和交流是再好不过的事。

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完善的医疗体系

德国一直是全球社会保障做得最好的国家之一,目前,德国的社会保障制度开支已占其GDP的三成以上,其中1/5以上的资金用于法定医疗保险开支。德国的医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两大运行系统构成,因为是强制保险,所以基本可以做到全民覆盖,90%的德国人都是法定保险公司的参保人,保险费率为收入的15%,由用人单位和个人各承担7.5%,如果需要提供永久性护理服务,个人需要另外支付收入的2%作为法定的长期护理保险,而且对符合条件参加法定医疗保险的被保险人(包括家属和未成年人),不管其当时经济状况如何,均可得到及时、免费或几乎免费的治疗,病人可在保险基金组织认定的医院及治疗的范围内自由就诊,并可自由选择专科医师。还有10%的德国人(年收入6万欧元及以上)可以享有私人医疗保险(指定教授级别医生看诊、单人病房、医疗费全保等服务),费率取决于年龄、疾病等,而私人医疗保险则是缴一人,保一人。德国法定医疗保险投保人缴纳的保险费主要取决于经济收入,而享受的医疗保险服务则不以缴纳费用的多少而有所不同。这就做到了“高收入帮助低收入,富人帮助穷人,团结互助、社会共济、体现公平”的社会医疗保险宗旨。

德国拥有完善的医疗人才培养机制,医学院校的录取人数非常有限,只接受成绩最好的学生,每年大约有10000名学生开始接受医学教育,包括临床前教学和临床实践,学制6年半,13个学期,需要通过三次国家考试。第1-2年学习自然和社会科学基础知识。第2年末进行书面考试和口试,通过考试者才能进入第3-5年临床部分的学习,主要进行分支学科的培训,学习结束后进行书面考试,合格者授予硕士学位并可进入临床实习。在一年实习期中,先在医疗机构实习,随后是口试和第二部分实践医学考试,通过全部考试的学生才能获得行医许可证。

由于完善的医生培养机制确保了医生个人技术水平,医生的收入是根据职称采取年薪制,不与医疗行为挂钩,加上全民医保覆盖,患者自费比例较低,经济负担并不重。我学习的放射科,医生基本不知道做一个MR或者CT需要多少钱,因为患者与医生都不需要为费用操心。介入手术中如果需要flow-driverter这种特别昂贵的物资,医生只需要填写使用原因,也能够报销。所以,在德国,医生与患者之间的关系是非常和谐的。当然,即使在这么和谐的主基调下仍然会存在医疗纠纷,通常医疗纠纷的处理由医院法务部专业律师负责,不必当事医生或科室出面谈判,医院为每个医生购买了医疗纠纷保险,只要不是责任事故,医生承担的赔偿部分是很少的,而且法律规定患者及家属如果对医疗服务存在质疑,不能自行找医院或科室质询,必须委托律师出面交涉。通过第三方的介入,有助于医患双方更加理性地对待和处理问题,最大程度地保证了医疗工作的正常开展,同时保护了其他患者的就医权利。

 

研修医院简介

我们研修的医院是BG医疗集团柏林工伤急救医院(Kliniken Unfallkrankenhaus Berlin UKB)。

UKB急诊大楼全貌

BG医疗集团是德国国家工伤保险下属公立医疗集团,主要面向重伤事故受害者和职业病患者的治疗和康复。集团下属9家综合性大型医院,包括一家大学医院,共有员工13000多名,为全德国的政府和企业雇员提供医疗保障服务。柏林工伤急救医院是东西德统一后,德国国家工伤保险于1997年投资在柏林东郊B区新建的医院,主要为柏林和勃兰登堡两州约方圆800公里范围内的灾害性事故以及急、危、重患者提供医疗服务。UKB开设有病床600张,包括20个病区,25个临床科室以及15间手术室,员工1000余名。其中包括国家级认证的脑卒中中心、头颈肿瘤中心,前列腺中心和胃肠道疾病中心。

 医院院长Ekkernkamp教授是德国知名的骨科和创伤外科专家,同时兼任BG医疗集团医学委员会主席和德国国家工伤保险董事会董事,他曾多次造访中国进行学术交流访问。Ekkernkamp教授表示,抢救其实就是在时间上和死神展开一场竞赛,如果伤病员能够在最短时间内得到救治,成功的希望就越大,所以“争分夺秒”一直以来都是UKB保持的准则。

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Prof Ekkernkamp2020年新年招待会上讲话                           UKB急诊大楼

 

UKB急救中心是德国最现代化的救援中心之一,急诊楼顶设有现代化直升机停机坪,可同时起降两架直升机。急救内科以收治心脑血管病人为主,备有先进的数字显影设备,可开展心脑血管病的介入治疗。外科则是集神外、骨科、胸科、腹部外科等专科为一体的综合科室,以治疗各类严重创伤、多发伤为主。急救中心拥有多辆抢救设备齐全的救护车和急救直升机,医院急救车随车医生都具有丰富的经验和娴熟的急救技术,在现场即可开展气管插管、溶栓、心肺复苏、心电检查等治疗项目,而急救直升机年平均出动约1500架次。UKB的急救车7分钟就可以将病人从事发地送到急诊室,从直升机停机坪到手术室的时间也只需要一分钟。

柏林工伤急救医院自开业以来,以其强大的医疗团队和优秀的医疗服务享有盛誉,迎来过世界各国医疗专家的考察和访问。

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UKB急诊大楼停机坪                                UKB急诊抢救室

科室情况介绍

柏林工伤急救医院的放射科分为急诊放射和普通放射两部分,因为医院承担的是柏林和勃兰登堡州的急救任务,所以急诊放射每天工作量比较大;而普通放射承担的是专科的放射和超声检查,工作节奏虽然没有急诊繁忙,但一切井然有序;普通放射分为CTMRDRDSA四部分,每一间都配备先进的检查机器,而诊断组又分为神经血管、心胸腹部、骨关节组,他们不仅承担本院的诊断任务,同时还要参加多学科会诊,并负责两个州20多个诊所及小医院的会诊任务及远程病例讨论。

技师操作台                                     诊断医师工作站

我们抵达医院以后,见到了科室主任和秘书,放射科主任是Sven Mutze教授,他亲切地与我们交流并了解了我们的需求,因为三个月学习时间很短,所以他想力求让我们学到更多我们切实需要的知识。罗小兰想了解骨关节诊断方向,所以Prof Mutze将她分派到急诊诊断,而我被分派到神经血管组跟随Dr med Leonie Gölz。科室每天早晨730分晨交班,主要内容是读片和一些院务的通知,8点钟正式开始上班,中午除了午餐,没有休息时间,继续工作到下午430分下班。放射科诊断组的级别分为三种:Hospitation Resident(住院医师),Dr med(医学博士)和Prof Dr med(教授)。Resident轮流值夜班并负责白班诊断工作;Dr med主要负责专业组的诊断工作,因为是急救医院有卒中中心,所以神经血管组的老师还需要轮流负责夜间及周末急诊血管介入手术;放射科目前只有Prof Dr med Mutze一个教授,他是神经血管组的成员,除了负责科室行政事务,每周也有二至三个血管介入的白班。

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现代人文关怀

在柏林工伤急救医院内,你可以随处感受到浓郁的人文关怀。整个医院内饰以浅绿、深蓝等柔和的色彩为主;中央大道的墙上悬挂着水彩画或者摄影作品,每个月都会有不同的主题;科室通道墙上挂着医院专家的素描画像,员工内部通道和科室办公室墙上则有精美的装饰画;走廊的橱窗里陈列着医院皮划艇队和足球队的各种奖杯;我们研习的时期刚好是冬天,但是中央大道仍然摆放着蓬勃生长的绿植和色彩缤纷的鲜花,圣诞节的时候还特地装饰了巨大的圣诞树。整个医院充满了温馨和恬静的氛围,让患者和家属能够得到安心。 

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大树参天的医院庭院                           走廊陈列的奖杯

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 中央大道的圣诞树         中央大道悬挂的艺术作品           走廊里摆放的消毒液

医院因为坐落在郊外,所以院落里有随处都有便民设施和提示,例如所有公用通道的门都是全自动开关的,且入口和出口都是分开的,通道内随处可见免息消毒液。卫生间都标配有厕纸、马桶刷、洗手液、消毒液。

我所在的放射科候诊区,设置了磨玻璃屏障,用来隔开候诊的推床,以保证病人的隐私;所有的检查都提前由专科医生预约好,所以不会有人在门口排队,检查间门口安静有序。

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安静有序的检查室门口           显示器和高压注射器都是天花板固定滑轨

除了对患者的人文关怀,由于德国的机械制造业已有悠久的历史,医院里一切医疗设备都是特别让医生得心应手,凡你需要的,几乎都就在附近,十分方便,仿佛“手到擒来”,大大增加了工作效率。譬如CT检查室内的铅衣架,不用的时候不占地方,消毒手套和消毒液都固定在墙上,而显示器、定位仪都固定在房间顶部备用,整个空间五脏俱全但一点都不显拥挤。

 

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固定在墙上的铅衣架                  整洁的CT检查间

医院食堂在急诊大楼二楼,环境优美。一进门的地方就备有手消,自取餐盘和餐具,半自助式用餐流程,选定了主食套餐,再自己去配齐沙拉和饮料,一顿餐大概在6-7欧左右。科室内部有自己的茶水间,医生、技师分别有一间,里面备有咖啡机、开水壶、冰箱、洗碗机等设备,还有咖啡豆、牛奶、面包等食物;每天早晨大家会陆续去喝一杯咖啡,中午可以在这里吃自带的午餐,如果遇到同事有喜事请大家吃东西,也是在这里小聚一下。茶水间的冰箱门上贴着打扫的顺序,每个人都需要轮流负责清洁,温馨的空间还是靠大家细心地维持。

严谨的工作态度

这三个月我一直跟着神经血管组的Dr  Gölz学习。放射科主任Prof Dr med Mutze也在这个组,他不无骄傲地跟我说,Dr  Gölz是他心目中科室年轻一代医生里最为出色的一个,她承担了科室大量的科研、血管造影手术以及会诊任务,他说,你跟着她一定能学到很多有用的东西。事实证明,虽然三个月研修时间非常短促,我在Dr  Gölz身上除了学到一些先前没有接触过的知识,比如angiography以外,她严谨的工作态度更是对我来说终身受益。

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我和我的老师                      病人做介入手术

Dr  Gölz很亲切,她年纪和我差不多,所以让我直接称呼她名字Leonie。我在UKB跟她学习的三个月期间,她只休息过两天病假。每天早晨七点半准时到科室交班,中午就在咖啡室吃自己带的沙拉午餐,然后继续工作到四点半下班。Leonie和另外两位神经血管组的老师轮流值急诊血管介入的班,一人一周,所以遇到自己当班有动脉瘤病人,还需要下班后或者周末赶到医院做手术。无论是处理CT或者MR报告之前,她都会很详细地先翻看病人的病史,如果遇到不确定的地方,都会打电话去询问临床医生。说到院内沟通,我觉得有必要提一下的是,UKB院内普通手机4G几乎没有信号,老师们上班的时候都人手一支院内电话,在内网上可以查询电话号码,院内电话随身携带,有任何疑问都能及时沟通。CTMR的检查申请单也是非常严谨,除了患者的信息,还有主管医生的全名,以及患者的病史,既往检查的项目,临床诊断和需求。如果是CT增强病人,会把知情同意书附在申请单后面,上面写有为什么需要做增强,以及增强的注意事项和检查后须知,并在预约的时候就有技师去与病人及家属沟通,签好字备用。而MR检查申请单后面也附录有为什么需要检查核磁共振,核磁共振是什么意思,检查时候需要注意的事项有哪些,也在预约时候就签字。有趣的是,德国的MR检查并不需要做幽闭恐惧症的测试,这个问题我和Leonie讨论过,我告诉她,在中国规定在进入磁共振室检查前需要做幽闭恐惧症测试,因为这是绝对禁忌症,病人可能会在检查过程中出现呼吸困难甚至死亡,她说,在德国没有这个测试,患者在进入机器的时候,相当于就给他在做测试,如果他不舒服,手里有一个按钮,技师会提前交代,如果遇到不舒服,可及时按动手中的按钮,技师会将病人移出机器。说到扫描,我觉得UKB的房间设置非常合理,患者在候诊区进入检查的地方有个待检区域,这个区域可以停留一个车床,有更衣间,一般情况下,不允许家属进入,只有放射科技师和推车床的护理人员进入。患者从普通车床通过转运板移动至MR专用车床,再由技师将不能自主行动的患者推入检查间,比较光滑且轻便的转运板使得整个过程非常便捷且省力。而扫描间与MR报告间紧邻,由于患者没有中国内地多,所以技师与医师沟通的时间变得更多,几乎每扫描一个病人,技师都会来与MR当班医生交流扫描方案和病情。他们做增强也是技师或者医生直接给病人注射造影剂。

Leonie如果是MRT报告班或者neurology报告班,都会坐在MRT诊断间。先是查看病史,然后与临床医生沟通,与技师沟通,遇到诊断稍微复杂或者有疑问的病例,会再和同办公室的医师沟通、翻看书籍、上网查询相关文献。因为她需要兼顾血管介入班,所以她的诊断任务并不重,有时候为了弄清楚一个病例,会花费一上午的时间讨论和查资料,这种钻研的精神值得我学习,同时这种工作节奏也着实令我羡慕。

Leonie有一半的工作时间的是神经血管介入班,血管班的时候,她主要负责动脉瘤栓塞、动脉造影、梗塞再通等;介入班的时候,她主要负责ERCP、关节造影等。我在去德国之前没有接触过介入,所以对这一部分比较陌生,所以每次Leonie术前都会跟我一起看病人的相关影像资料,去与病人沟通,会带着我一起,跟患者用德语沟通完毕,会用英语再跟我讲一遍。因为我只能够参观,所以手术我都是守在介入室外观看monitor,术后她还会跟我一起讨论术中的步骤和达到的效果。我印象比较深刻的一个病例:一对中年双胞胎姐妹当中的姐姐2018年曾因为动脉瘤破裂出血而死亡了,她的妹妹为了安全起见,来医院做了血管造影检查,结果真的发现了0.7x0.8cm的颈内动脉眼段的动脉瘤。这个动脉瘤很大,并且眼动脉从上面微信图片_202003051521392发出,所以需要采取比较特殊的栓塞方式来治疗。LeonieMutze教授一起,用弹簧圈填充瘤体,但是因为不能将眼动脉起始段堵住了,所以并没有填塞太紧密。手术完了有叮嘱患者定期随访,果然后来未填充完的瘤颈部分长大了。所以在我学习期间,这位患者再次就诊,这次手术他们用了flow-driverter分流器来引导颈内动脉的血流,并且再次填充了瘤体剩余部分,仍然采取不是太紧密的方式填充,为眼动脉提供血流,颈内动脉分流器近端管壁还有斑块,用了阿司匹林等抗凝药,目前随访效果很好。还有一个前交通动脉瘤的病人,瘤体呈囊袋状,有一个细颈,从形状上来讲,这是一个很好填塞的动脉瘤。但是由于血流动力学的原因,Leonie从早晨8点开始插管,先是试图从右侧颈内动脉入管,每次到大脑前动脉A1段,就一直插不进去。Mutze教授和我一起在手术室外观看monitor,他一边跟我讲解着为什么这个地方这么难插入,因为是三支血管汇合处,血流湍流很厉害,所以介入的手术难度相对比较高,很多医院都采取外科手术,直接进行夹闭。到10点半,导管仍然无法进入大脑前动脉;这个时候,Leonie退出导管,选择左侧颈内动脉入路。仍然不太容易插入大脑前动脉,终于在1140左右进入了动脉瘤,将弹簧圈植入。最后,Leonie开心得像个孩子从手术室出来,跟我击了掌,她笑笑地说:“WowSo difficult But we did it!”看着她汗水浸湿的头发,顿时特别敬佩介入手术的医生,戴着铅帽、铅围脖、穿着铅衣,几十斤重的装备,一站就是一整个上午,实属不易。这三个月的时间,每天都能感受到他们这样严谨、务实、负责的态度。

Leonie除了日常工作,还有科研和多科会诊、远程疑难病例会诊的任务。她也把她正在做的一些科研的经验、项目跟我做了分享,还给我发送41ed0e430b847920ae29a7f99c404a2了她觉得有价值研究的一些相关文献,特别感谢她的无私。多科会诊和远程会诊她也会带着我一起去,会上他们都用德语沟通,所以我听不懂,但是会后走回科室的路程中,她会用英文再跟我大概讲述一下讨论的内容。因为去神经外科读片,所以认识了Ullrich Meier教授,他听说我是中国来的学生,很高兴地跟我说他参与编撰了一本书,已经翻译成中文了。第二天他就到放射科来找到我,赠送给了我这本《正常压力脑积水病因、诊断与治疗》,很感动。

Ullrich Meier教授赠给我的书

柏林之行感悟

三个月的时间,在出发之前觉得会很长,到今天回来以后感觉如梭。柏林是德国的政治中心,但不是金融中心,所以柏林人并没有我曾经想象中那么时尚,他们都衣着朴实,工作认真。在国外,我们代表的就不是我们自己一个人,而是代表着一个国家,所以出门在外也是非常注重中国人的形象。当你悉心去融入一个城市的时候,它一些好的传统和作息也在影响你。无论你在超市遇到的收银员还是在地铁上遇到的老大爷,都是非常有亲和力的。柏林的城市环境保持得井井有条,因为是旅游城市,也不乏游客,但是并没有看到脏乱差的现象,柏林人的自律也在影响我,我也认真做着垃圾分类,当我推老爷爷的轮椅过马路和帮后来的人拉住商场的门,听到一句“Danke sehr!”的时候,真的会有一种快乐油然而生。

在柏林待的最后一个月是国内疫情非常严重的时期,UKB的老师们也都很关心我,时不时问起我家人还有国内同事的情况如何。曾经听说德国人除了工作,就不会很热情,其实不然。他们私底下也是非常友好的,也经常跟我聊起中国的一些风景名胜和人文历史,对我的家乡很感兴趣。他们当中去过中国的人并不多,所以对中国的了解甚微,我都邀请他们疫情结束后有机会能来中国做客。

德国人,尤其是柏林人做事的务实和严谨给我留下了非常深刻的印象,我也会以此来勉励自己在将来的工作中把这样的精神坚持下去,发扬光大。我要把他们身上学习到的自律和积极钻研也融合到我的工作中来,把从他们那里借鉴到的工作方法引入到我的日常工作中,也积极在科室管理中献言献策。当然,任何成就都不是一蹴而就的,把在国外学到的这些先进的理念和优秀的作风不断打磨,变成自己的东西,这才是此次学习中最大的收获。

我们在柏林学习的最后一个月里,因为新冠病毒的肆虐,国内的医疗物资紧缺,德中医学培训中心得知我院有收治确诊病人,积极着手组织物资,终于在德国筹措到100OxyChem C310防护服送到我们的手中,月末,我和同医院的周庆和罗小兰一起,用自己的行李箱将这100套防护服辗转带回了医院。

李巍老师代表德中医学培训中心为我们送来捐赠的防护服

最后,再一次感谢院领导和科室同事对我的支持,感谢四川省卫生健康委员会国际交流中心提供的机会,感谢感谢德中医学培训中心的安排和捐赠,同时也要感谢李巍老师和 Mueller教授的关照!希望全球疫情早日结束,无论是国内国外,医务人员都是无私的白衣天使,也希望大家都能够平平安安。

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