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德国Helios-Buch医院进修总结-周庆

点击:2449  添加时间:2020-03-12 11:41:00

德国Helios-Buch医院进修总结

骨科 周庆

 

在医院的支持下以及德中医学培训中心协调帮助下,我荣幸的获得了到德国柏林赫利俄斯布赫医院(Helios Klinikum Berlin-Buch)进行为期3个月研修学习的机会。2019124日我们追着夕阳的余晖踏上了德国柏林的土地,刚下飞机,德国人严谨、务实的作风就给我留下了深刻的印象。我们的飞机刚停稳,客梯车就靠了过来,摆渡车紧随其后,使乘客下飞机时不需要过多的经受柏林寒冷的天气。

专业学习

我的带教导师是Kendoff教授,他是矫形外科主任,他的专业是关节外科,Kendoff教授团队包括FehlbergFreitag两位科室独立完成关节手术的主治医师,以及住院医师和实习医师。

每日作息:

5:30起床,6:10以前出门,坐6:37那趟S2Buch,到达医院7:10左右,参加早上查房需要7:00以前到达病房,需要5:20起床。

7:30晨交班,病例讨论,包括术前讨论计划,术后病例交班审查。周二、周五为大交班,其余时间是关节科单独交班,周三早上教授大查房,其余时间高年资住院医师查房。

8:00左右进手术室,第一台手术一般在8:00-8:15就已经开始,手术室护士长每天会到没个手术室检查并记录主刀医生到达手术室时间及手术开台时间。

关节每间(SAAL)每日手术量在3-5台之间,多数时候是4台左右,多数情况下手术衔接会比较紧密:内植物安放完毕巡回护士即开始收捡内植物/截骨工具盒(膝关节置换一般会有7-10盒左右),收捡负压管路(真空搅拌骨水泥使用),擦拭器械台等;手术结束以后工人即开始清理手术室、擦拭台架;5-10分钟后洗手护士便开始准备下一台手术无菌布类包及器械。一般会在11:00-1200点以前完成2台手术,中途护士或抽空去休息室吃便餐,都是自带面包、汉堡一类的快餐食品。我们可以花半小时左右到医院食堂用餐,然后返回手术室继续手术。手术室一般会在15:00-16:00完成所有手术,偶尔会更晚。

一、先进的医疗设备设施:

发达国家医疗体系的先进体现在医疗技术、医保体系、人文关怀等方面,而医疗技术的进步和医疗设备设施的进步密不可分。在Helios医院看到的医疗设备的先进程度,令人印象深刻。

1领取门禁卡、更衣室衣柜钥匙以后通过全自动系统,可以自主领取工作服、白大褂,脏工作服也通过自主系统进行回收,每件衣服都安装有芯片,可以进行精确追踪。

2Maquet手术床:手术床、推床一体化,避免病人反复过床搬运。病人由液压推床送到麻醉准备间,麻醉完成后进入手术间,推床推至手术床底座,底座升起支撑床体,推床底座退出。术中可以根据需要变换各种体位,甚至根据骨科手术需要放置牵引架等组件。

3、主要品牌人工关节,主要是ZimmerLINK人工关节的各类型号应有尽有。一台初次膝关节置换手术,专科器械加常规器械有13盒之多。蛇牌电钻电池也是非常齐备。这4个充电槽的16枚电池是供应两个手术间使用的。

二、高素质的专业人才队伍

精密细致的术前计划,每个关节置换病人均进行了详细周密的术前计划,测量各种参数,术中可能用到的假体型号、工具包等,并写在手术计划单上,手术室护士会根据术前计划,准备相应工具、假体等,在需要的时候,第一时间就可以拆封开到手术台上。一台膝关节LCCK手术,通用器械和专用器械盒有13盒之多,准备之齐备。

详细的术前计划,一台膝关节置换,术前一天Felhberg教授亲自做术前计划,在全长片上测量畸形角度,需要截骨的角度、截骨量,并且可以利用软件剪切并拼接技术进行模拟,截骨完成并安放假体后预计达到的状态,术中按照术前计划进行截骨,完成手术后手术透视再次予以确认,这应该就是标准的测量截骨发。术后手术室内C臂透视影像实时传送到HIS系统,次日晨交班时即可拿出来有全科评价。

手术室护士的专业和敬业:台上的洗手护士非常专业,十分熟悉手术流程和主要医生习惯,不需要非常多的语言交流就可以把手术医生最需要的东西递到手上。台下的巡回护士随时关注台上手术进程,把台上需要的器械、工具、假体等准备上台,收标本、做Fast testZimmer)、收拾台下污物等,手术快要结束时(一般是深层切口关闭后)即开始收拾专用器械,擦拭物品台等,最大限度的减少中转接台间隔时间。

年轻医生,尤其是博士毕业的住院医师英语水平都很高,而且口音都非常标准。

外院运动医学教授的7台手术在一天完成,其中包括2台前交叉韧带重建,1台关节清理,1HTO1DFOHelios为他准备了两个手术间,2组麻醉医生和护士,利用手术准备时间交替手术。前交叉韧带重建从消毒开始到手术完毕只用手40分钟,从切皮开始只有25分钟!!手术娴熟、配合默契可见一斑。亲眼见到了胫骨高位截骨手术(HTO),甚至国内都较少开展的股骨远端截骨(DFO)。截骨手术都要进行术前的详细计划,截骨部位,截骨量,矫形希望可以达到的程度。

三、工业化的先进体现到每一个细节

    1手术室的工作细致到什么程度,在34间之间的隔离间内,墙上有一张纸,上面写有创伤骨科医生、关节外科医生的各自戴的手套型号,内层和外层手套,有的医生有各自的特殊习惯,都有注明,例如Freitag教授内侧喜欢戴防穿刺手套。这让任何一个即使不熟悉医生习惯的巡回护士都可以清楚的知道应该准备哪些手套到台上。

 

2手术室的人性化设计,在十字形通道口天花板上安放一面半球形球面镜,使得从任何一个方向都能够看到两侧通过的人和推床。

 

四、完善的医疗保障体系:

    德国实行多点执业制度,很多自己拥有诊所的医生,自己预约病人,自己选择地点给病人实施手术,自己选择不同的手术团队。Helios每年约有2500-3000台关节置换手术,其中近一半手术是院外医生的病人。他们可以选择自己主刀,请外院医生后者Helios的医生当助手,难度较大的翻修、感染、Ⅲ度DDH病人也可以邀请HeliosKendoff教授主刀。甚至可以邀请和自己配合熟悉的外院护士上台当洗手护士。但这样多点执业还是有一定的弊端,自己开诊所的医生手术技术能力还是参差不齐的。有些医生手术技术较为生疏,如果他又不愿意请跟高水平的医生帮助支持,这对于病人来说是不利的。

医疗保险机构按总额付费的原则为患者支付费用。关节置换总费用在6000-7000欧元之间,手术医生手术费用约300-500欧,耗材费用非常便宜。比如LINK的人工膝关节费用在1000-2000欧之间,而同型号假体(Prothesis)在美国约需要8000美元。这也是我们国内包括四川省,德阳地区正在推行的按病种复位(DRGs)系统。也是我们必须要适应的医保付费形式,对诊疗技术,费用控制等多方面的监控。

      五、学习到的实用技术

1OCM手术,即臀中肌内侧入路全髋关节置换,即慕尼黑骨科医院前外侧肌间隙入路(Orthopaedische Chirurgie Muenchen,OCM入路),手术外侧进入,以髂前上棘与大转子尖部连线做切口,长6-9cm,其中1/4经大转子向远端延伸。经臀中肌前内侧与阔筋膜张肌之间的间隙进入髋关节囊前方。可能遇到的血管神经:股外侧皮神经,旋股外侧股动脉神支,神经注意避让保护,血管需要电凝或结扎。关节囊从前方切开,股骨头从前方脱位,切口近端用纺纱予以保护。髋臼挫磨需要轴向双弯的魔钻,放置臼杯shell和内衬时也需要特殊弯曲工具。股骨侧挫磨采用股骨内收内旋体位,直柄即可。

2、髋关节镜:Mochel医生(院外)髋关节镜手术3台。髋关节穿刺部位定位:大转子尖水平横线,髂前上棘后方2-4cm2横指)与大转子尖连线。首针穿刺选择大转子尖端(或者前方),穿刺成功后向关节腔内注入空气做对比剂(非常聪明),然后透视确认。大转子尖部通道作为常规检查通道,Camera,大转子水平线前后方分别作为处理髋臼(股骨头)前后缘通道,也可作为检查通道。大转子-髂前上棘联系通道作为处理股骨颈北侧通道(凸轮轴样撞击)。

3、髋关节置换术后感染:一个89岁老年人,股骨近端骨折术后伤口感染,反复清创,抗生素临时假体植入后。本次手术取出内植物,再次清创,放置Vancoqenx-Space万古霉素+庆大霉素预制临时假体,意大利生产的,内部有金属作为支撑,6种型号,可以放置6个月。术后抗生素静脉用2-3周,然后改口服抗生素知道第二次手术,约6周时间。术后估计可以让患者部分负重,患肢最大负重10公斤左右。

 

 

 

 

 

 

 

 


4髋关节置换术后感染新方案,清创完成后,髋臼侧以抗生素骨水泥填充,AESCULAP的双动头聚乙烯外头作为模具,即髋臼侧以抗生素骨水泥替代(外部聚乙烯外头与骨水泥之间可以不活动),股骨侧依然可以使用正常假体+抗生素骨水泥。即Dyamic spacer超级有钱豪华版

5、髋关节术后髋臼侧松动,髋臼巨大骨质缺损,Paprosky Ⅲ型。保留股骨侧假体,但股骨侧假体对手术显露髋臼造成较大阻碍。术中调整拉钩位置以充分暴露较费事。内衬(insert)取出,聚乙烯内衬上钻孔,钝头取头器取出。植骨:同种异体松质骨(Cancellous bone+钽金属(Tantalum)垫块(Augment),骨水泥固定Aesculap臼杯+双动头。Kendoff“欧洲人原创的方法,在Tantalum之前就这么使用,骨愈合没有问题。”关键在骨创面新鲜化,填充植骨压实在,手套内填充纱布然后压实。

 

社会人文

德国的房屋设施,地板干净、家具物品摆放整洁,设施齐全。房东的严谨和细致,亲自为我们介绍屋内设施如何使用,很大的厨房空间,如何使用电炉、电烤箱、洗衣机、电冰箱等等,如何进行垃圾分类。德国的垃圾分类做的非常细致,可回收塑料、可回收纸张、有机垃圾、不可回收垃圾、有害垃圾、玻璃制品等等,通过普通民众参与垃圾分类处理,大大提高垃圾回收利用率,减少对环境的污染和破坏。目前垃圾分类处理已经成为国内一大紧迫的问题。

甚至于墙面的瓷砖,脚下的地砖每一条缝隙都十分的一致而且均匀、平整,至少和我家里的和科室厕所的瓷砖形成了鲜明的对比。德国人推崇的工匠精神体现的淋漓尽致,以完善的行业标准和严格的执行力替代个性发挥,杜绝参差不齐的产品质量。各个行业的工人都严格尊崇相关流程、标准,无论周到哪里,房屋的样式可以不同,年代可以不同,屋内的陈设可以不同,但相关的取暖器的多少、尺寸、摆放位置,插座的位置、多少,厨卫设施的设置,包瓷砖的缝隙大小,如何填充都是有标准的。国内现在也在做,但和发达国家比起来还有很长的路要走。

发达的公共交通:德国的公共交通非常发达,轨道交通包括公交(Bus),地铁(U-Bahn),有轨电车(Strassenbahn);区间交通以轨道交通为主,包括S-bahn(相当于城际轻轨,我们住的巴尔尼姆县(Barnim)贝尔瑙(Bernau)车站发车的S2到布赫站(Buch)只需要4站);RERegional Express,区间快速列车,相当于慢车);ICICE为城际火车。轨道交通没有检票闸门,没有安检,没有固定检票员,乘车买票靠自觉,但会有检票员不定时抽查,发现跳票会被重罚50欧;上下车要按车门上的开门按钮,避免不必要的开门,减少车内热量流失,很人性化。但或许是因为快慢车共轨的原因,即使ICE这种城际列车也经常晚点,这跟选择公共交通出行造成不小的困扰。

救护车执行救护任务时,社会车辆有主动避让的责任,双向两车道同向的车辆需要靠边停车避让,对向车辆停车避让,路口车辆也需要停车避让。如果没有避让,会面临320-360欧元的罚款。高的社会素质还是需要严格的法律法规进行保障的。

任何时候行人走人行横道时,车辆都会停车让行,但没有斑马线和穿行标线横穿马路就非常危险,因为车速都非常快。有时车辆出庭院入主道时占用人行道,他们回倒车让行人。

总结

国内和德国这样的发达国家还是有差距,一些领域差距还不小,我们不能盲目自大,但我们只要做好自己的事,各方面都保持良好的势头持续发展,十年以后我们一定能迎头赶上。

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